2023年11月15日，江蘇省醫療保障局印發了《江蘇省醫療機構醫療保障定點管理實施細則》（蘇醫保規〔2023〕3號）（以下簡稱《實施細則》）。

一、《實施細則》出臺的背景

一是貫徹落實《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令 第2號）文件精神，履行醫療保障行政部門制定醫療機構定點管理政策，加強對定點申請、專業評估、協商談判等環節監督的工作職責。二是隨著醫藥衛生體制不斷深化，醫療衛生服務體系發展迅速，特別是互聯網醫院等新業態數量明顯增加，醫療機構醫療保障定點管理工作面臨新環境。通過簡化申請條件、優化評估流程、完善協商談判機制，有助于擴大醫療資源供給，為群眾提供更加適宜優質的醫療服務。三是近年來，醫療保障政策規范化、管理精細化、服務便捷化、改革協同化的要求明顯提高，各地在貫徹落實國家醫保局2號令的實際執行過程中，遇到了新情況、新問題，亟需統一明確相關政策，為此，我們研究制定了《實施細則》。

二、醫療機構申請醫保定點需要多長的辦理時間？

醫療機構提出定點申請，統籌地區經辦機構應當即時受理。對申請材料進行初審，內容不全的，統籌地區經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫療機構補充。

經辦機構負責組織實施定點醫療機構的確定評估工作，自受理申請材料之日起，反饋評估結果不超過20個工作日。

對于評估合格的，向社會公示，公示期為5個工作日。對于評估不合格的，應當告知其理由，提出整改建議，自結果告知送達之日起，整改3個月后可以再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。

三、醫保經辦機構應當為定點醫療機構提供哪些服務？

1、經辦機構應當做好對定點醫療機構宣傳培訓，加強對定點醫療機構醫療保障基金使用管理工作的指導；

2、經辦機構應當與定點醫療機構建立協商談判機制，合理確定醫保基金預算安排、總額控制指標、支付方式改革核心要素等；

3、經辦機構應當依法依規支付參保人員在定點醫療機構發生的醫療費用；

4、經辦機構應當根據醫保總額預算執行情況、績效考核結果等，原則上次年3月底前完成醫療機構上年度醫保費用的清算；

5、經辦機構與定點醫療機構間應當建立“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制。

四、定點醫療機構明確不得實施的行為有哪些？

1、分解住院、掛床住院；

2、違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥；

3、重復收費、超標準收費、分解項目收費；

4、串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；

5、誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥；

6、高套低靠病種（病組）編碼，轉嫁住院費用；

7、推諉病人、未達出院標準要求患者出院；

8、造成醫療保障基金損失的其他違法違規行為；

9、為其他定點醫藥機構或非定點醫藥機構提供醫保結算；

10、將應當由醫療保障基金支付的費用要求患者自費；

11、將違反醫療保障基金支付政策和醫保協議而被經辦機構不予支付的費用、按照醫保協議被扣除的質量保證金以及支付的違約金等作為醫保欠費處理。

五、互聯網醫院申請醫保定點的基本條件是什么？

互聯網醫院可依托其實體醫療機構申請簽訂補充協議，其提供的醫療服務所產生的符合醫保支付范圍的相關費用，由統籌地區經辦機構與其所依托的實體醫療機構按照規定進行結算。定點醫療機構申請簽訂互聯網醫院補充協議的，應當具備以下條件：

（一）實體醫療機構經衛生健康行業主管部門批準設置互聯網醫院或者批準開展互聯網診療活動；

（二）具備與醫保信息系統數據交換的條件，能提供“互聯網+”醫療服務業務；

（三）開展“互聯網+”醫療服務能依托醫保電子憑證（以下簡稱“醫保碼”）進行實名認證、醫保移動支付等就醫全流程應用，并能為患者提供醫保結算憑證；

（四）能完整保留參保人員“互聯網+”醫療服務診療過程中的電子病歷、在線電子處方、購藥記錄、交易配送等信息。

六、依協議處理和行政處罰間如何銜接？

經辦機構發現定點醫療機構存在違約情形的，應當及時按照醫保協議處理；發現存在違法違規情形的，應當及時移交醫療保障行政部門處理；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。

醫療保障行政部門在監督檢查中發現定點醫療機構存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫保協議處理；對涉嫌違法違規情形的，應當依法依規處理。

醫療保障行政部門依法查處違法違規行為時，認為經辦機構移交相關違法線索事實不清的，可以組織補充調查或者要求經辦機構補充材料。

關聯閱讀：江蘇省醫療保障局關于印發《江蘇省醫療機構醫療保障定點管理實施細則》的通知