醫(yī)療保障
2023年11月15日，江蘇省醫(yī)療保障局印發(fā)了《江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理實(shí)施細(xì)則》（蘇醫(yī)保規(guī)〔2023〕3號(hào)）（以下簡稱《實(shí)施細(xì)則》）。
一、《實(shí)施細(xì)則》出臺(tái)的背景
一是貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令 第2號(hào)）文件精神，履行醫(yī)療保障行政部門制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理政策，加強(qiáng)對定點(diǎn)申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判等環(huán)節(jié)監(jiān)督的工作職責(zé)。二是隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制不斷深化，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展迅速，特別是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等新業(yè)態(tài)數(shù)量明顯增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理工作面臨新環(huán)境。通過簡化申請條件、優(yōu)化評估流程、完善協(xié)商談判機(jī)制，有助于擴(kuò)大醫(yī)療資源供給，為群眾提供更加適宜優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。三是近年來，醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細(xì)化、服務(wù)便捷化、改革協(xié)同化的要求明顯提高，各地在貫徹落實(shí)國家醫(yī)保局2號(hào)令的實(shí)際執(zhí)行過程中，遇到了新情況、新問題，亟需統(tǒng)一明確相關(guān)政策，為此，我們研究制定了《實(shí)施細(xì)則》。
二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請醫(yī)保定點(diǎn)需要多長的辦理時(shí)間？
醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)即時(shí)受理。對申請材料進(jìn)行初審，內(nèi)容不全的，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定評估工作，自受理申請材料之日起，反饋評估結(jié)果不超過20個(gè)工作日。
對于評估合格的，向社會(huì)公示，公示期為5個(gè)工作日。對于評估不合格的，應(yīng)當(dāng)告知其理由，提出整改建議，自結(jié)果告知送達(dá)之日起，整改3個(gè)月后可以再次組織評估，評估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。
三、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供哪些服務(wù)？
1、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)宣傳培訓(xùn)，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金使用管理工作的指導(dǎo)；
2、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立協(xié)商談判機(jī)制，合理確定醫(yī)保基金預(yù)算安排、總額控制指標(biāo)、支付方式改革核心要素等；
3、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
4、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)保總額預(yù)算執(zhí)行情況、績效考核結(jié)果等，原則上次年3月底前完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度醫(yī)保費(fèi)用的清算；
5、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間應(yīng)當(dāng)建立“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。
四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確不得實(shí)施的行為有哪些？
1、分解住院、掛床住院；
2、違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥；
3、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；
4、串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；
5、誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥；
6、高套低靠病種（病組）編碼，轉(zhuǎn)嫁住院費(fèi)用；
7、推諉病人、未達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)要求患者出院；
8、造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法違規(guī)行為；
9、為其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算；
10、將應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用要求患者自費(fèi)；
11、將違反醫(yī)療保障基金支付政策和醫(yī)保協(xié)議而被經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付的費(fèi)用、按照醫(yī)保協(xié)議被扣除的質(zhì)量保證金以及支付的違約金等作為醫(yī)保欠費(fèi)處理。
五、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院申請醫(yī)保定點(diǎn)的基本條件是什么？
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請簽訂補(bǔ)充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關(guān)費(fèi)用，由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其所依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請簽訂互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院補(bǔ)充協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)具備以下條件：
（一）實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)衛(wèi)生健康行業(yè)主管部門批準(zhǔn)設(shè)置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或者批準(zhǔn)開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)；
（二）具備與醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)交換的條件，能提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)；
（三）開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)能依托醫(yī)保電子憑證（以下簡稱“醫(yī)保碼”）進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證、醫(yī)保移動(dòng)支付等就醫(yī)全流程應(yīng)用，并能為患者提供醫(yī)保結(jié)算憑證；
（四）能完整保留參保人員“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)診療過程中的電子病歷、在線電子處方、購藥記錄、交易配送等信息。
六、依協(xié)議處理和行政處罰間如何銜接？
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違約情形的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)按照醫(yī)保協(xié)議處理；發(fā)現(xiàn)存在違法違規(guī)情形的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)移交醫(yī)療保障行政部門處理；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。
醫(yī)療保障行政部門在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違約情形的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)責(zé)令經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保協(xié)議處理；對涉嫌違法違規(guī)情形的，應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)處理。
醫(yī)療保障行政部門依法查處違法違規(guī)行為時(shí)，認(rèn)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)移交相關(guān)違法線索事實(shí)不清的，可以組織補(bǔ)充調(diào)查或者要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料。
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